
Нервная булимия. Случай Джоан (Р. Гордон)
Когда я впервые прочла случай Джоан, записанный Центром Ренфрю, я почувствовала шок от унылости ее истории. В ее жизни, казалось, полностью отсутствовал опыт любви, поддержки, заботы, присутствия хотя бы кого-то, кто был бы способен поддержать ее, защитить или поощрять к тому, чтобы она ценила себя, заботилась о себе и защищала себя. Такая история жизни может вызывать отчаяние, пессимизм, жалость и отсутствие веры в успех. В то же время в ее истории присутствуют одна или две черты, мерцающие, как светлые огоньки, подобно маленьким звездам в очень темном космическом пространстве. И само их присутствие вызывает вопрос. До какой степени Джоан действительно является только жертвой судьбы; или она в то же время и творец ее?
…В истории ее жизни было много негативных факторов, серьезные нарушения родительско-детских отношений, и очевидно, что ее образы и симптомы относятся к доэдиповой стадии развития. Однако присутствуют и признаки зарождающейся способности воспринимать и общаться с помощью метафор и символов и потенциальная идентификация с раненым целителем, что пробуждает во мне интерес и некоторый оптимизм.
Я чувствую, что исход ее развития и терапии может показать, что мужчины и женщины не всегда являются пассивными носителями своей судьбы. Они не всегда являются лишь ареной, на которой проявляют себя биологические, инстинктивные и даже архетипические силы.
Я верю, что чувствую себя комфортно в школе развития потому, что в ней уделяется должное внимание и анализу, и синтезу, а также психологическим процессам дифференциации и интеграции. Окидывая Джоан холодным клиническим взглядом, я вижу, что она является депрессивным человеком с заметными мазохистскими тенденциями, которые часто проявляются компульсивным путем. Снова и снова ей удается попадать в ситуации, где она оказывается в условиях, очевидно сходных с некоторыми ее болезненными ранними переживаниями. Это порождает подозрение, что у нее существует бессознательная потребность в повторении прошлого опыта; что она не может освободиться от него.
Означает ли это, что она не смеет встретиться с новым? Ее принудительное бессознательное повторение тщательно маскируется и сверхкомпенсируется ее поведением и сознательными мыслями: она быстро и часто перемещается от одного сексуального партнера к другому, от одного рождения ребенка к следующему и от одной работы или занятия к другому. Вероятно у Джоан, в результате природно-воспитательной комбинации, существует предрасположенность к депрессии и расстройствам питания. Она описывает свою мать как находившуюся «вечно в депрессии» и весившую невероятно много — 300 фунтов; а ее собственной старшей дочери Эми был поставлен диагноз «биполярное расстройство».
Очевидно оба родителя, отец и мать, сексуально использовали ее. Ее отец, хоть и был строгим и эмоционально дистантным, использовал ее сексуально, начиная с пятилетнего возраста, тогда как мать хотела, чтобы Джоан «ласкала ее грудь». Другими словами, все потенциально приятные, питающие и обогащающие переживания и чувства были даны ей в форме принуждения, а не предложены как дар; им не позволено было развиться естественным и органичным путем на основе значимых и эмоционально равных отношений. Очень легко прочувствовать и поверить, что она вспоминает свое детство как «небезопасное и полное страхов».
На момент поступления в Ренфрю у Джоан была булимия, «по крайней мере, трижды в день она объедалась, вслед за чем ее рвало». Ее булимия, я думаю, несомненно, связана с сильным искажением образа тела. Она весит нормальные 144 фунта при росте 5 футов 6 дюймов, но считает себя толстой. Это наводит меня на мысль, что у нее существует бессознательная идентификация с ее тучной, чрезвычайно толстой матерью.
Это должно быть особенно больно, учитывая, что она переживает взрывоопасную смесь противоречивых чувств по отношению к своей матери. Возможно, она очень нуждается в том, чтобы эта мать превратилась в любящую и заботящуюся, но прежде всего, и более реалистически, она испытывает сильную ненависть и недоверие к той, которая вместо того, чтобы защитить ее от насилия отца, фактически так организовала условия их жизни, чтобы оно могло совершаться, тогда как ее старшей сестре удалось избежать манипулятивности и предательского сговора родителей.
На основе простого описания своей истории, еще до встречи и начала работы с ней, я начинаю подозревать, что ее обжорство и рвота являются карикатурной драматизацией, разыгрыванием того, что с нею делали ее родители. В конце концов, это мать вынуждала ее приближаться к ее груди, ассоциирующейся с пищей, то есть, с молоком и оральными удовольствиями, связанными с сосанием. А отец принуждал ее переживать преждевременный опыт возбуждения и удовольствий, связанных с гениталиями.
Таким образом, то, что может и должно быть потенциально удовлетворяющим и наполняющим, утрачено и извращено, поскольку стимуляция органов тела являлась для нее насильственной и неподконтрольной. Не вынуждает ли Джоан ее компульсивное обжорство чувствовать себя униженной, а то и переживать деперсонализацию, что и обращает удовольствие в интенсивное неудовольствие?
Телесное переживание булимии, как мне кажется, представляет собой резкие переходы от чувства, что внутри нее или него нечто некомфортно переполнено, к чувству, что внутри — зияющая пустота. В случае Джоан, то, что она отрыгивает, извергает из себя, символически, мне кажется, представляет нежеланное молоко матери и нежеланное семя отца.
Чувство бессилия и положение жертвы, которые Джоан переживала в детском возрасте, особенно в связи с родителями, у взрослой Джоан, возможно, трансформировалось в компульсии и пристрастия, которые и служат для нее теперь источником ощущения беспомощности и неспособности.
Тот факт, что Джоан не удалось «заметить признаки» того, что ее второй муж сексуально использовал двух ее маленьких дочерей, показывает, сколь глубоко она подавила и отделила от себя свой собственный опыт переживания насилия со стороны отца. И действительно, с темой отцовско-дочернего инцеста должны ассоциироваться очень сложные и амбивалентные чувства, что и повергло ее затем в состояние нечувствительности, слепоты, глухоты и отрезанности от своих детей; и, возможно, здесь также присутствует определенного рода идентификация с матерью.
Мазохистские тенденции Джоан, кажется, и привели ее к двум бракам, в которых она повторяла и заново проживала все раны и драмы своего детства. Ее первые два мужа были жестокими, грубыми, неверными и безжалостными; второй муж внезапно бросил ее и троих детей без всякой подготовки, предупреждения или объяснения.
Когда она обратилась в Ренфрю, она была замужем в третий раз, но не было еще никакой информации или способа узнать о том, как могут развиваться эти отношения. Она также сообщила в Ренфрю, что временами, переживая особенно сильную тревогу или эмоциональную боль, она бьет себя по голове или по области желудка. Я думаю о том, не указывает ли это на особого рода раскол, существующий в ее эго-сознании, поскольку, нанося себе удары, она дает выход не только своему мазохизму, то есть пристрастию к боли, но также и своему садизму, поскольку в подобных действиях присутствует не только жертва, но и преследователь.
Принятие в семью еще одного ребенка, инвалида с церебральным параличом, в то время как она ожидала третьего ребенка, выглядит для меня еще одним проявлением мазохизма, хотя я думаю и о том, не может ли это также быть понято как выражение бессознательного стремления к почти героической заботе и целительству.
Это опять возвращает меня к моему первоначальному впечатлению, что, несмотря на общие неблагоприятные черты ее отношений в родительской семье и позже, присутствуют также некоторые проблески света. Я думаю о том, что недавно она организовала «группу самопомощи для женщин с расстройствами питания», или что после того, как она «потеряла все», когда ее бросил второй муж, она умудрилась, в конце концов, найти работу «кассира и специалиста по сервировке пищи» и успешно продолжала работать там.
Но еще более вдохновляющими с психотерапевтической точки зрения являются признаки того, что Джоан способна думать и выражать себя с помощью метафор и символов. Так, например, когда ее спросили в Ренфрю, в чем ей нужна помощь, она ответила, что хочет поработать с чувством, что она «набивает себя».
Ее долгосрочная цель стать консультантом для людей, страдающих от вредных пристрастий, также поддерживает мое ощущение, мое смутное подозрение, что в ней присутствует, вместе с переживаниями боли, недоверия и неспособности, противоположная сила — стремление лечить себя и других.
Таким образом, когда я погрузилась глубже в описание истории Джоан и представленных ею проблем, сквозь мои первоначально мрачные ощущения стали пробиваться лучики света; то есть я смогла заметить один или два потенциально обнадеживающих знака, которые позволяют мне думать, что аналитическая работа возможна и может оказаться полезной.
А теперь позвольте мне высказать свои предположения и догадки о том, как я могла бы строить свою работу, учитывая мой теоретический и клинический опыт и точку зрения, а также ту информацию, которой я располагаю на данный момент о Джоан.
Увидев Джоан впервые, я, наверное, решила бы предложить ей аналитическую психотерапию. Возможно, она бы мне понравилась. Я отнеслась бы к ней как к женщине, которой был нанесен серьезный ущерб и у которой весьма слабо развито чувство собственной ценности, женщине весьма неуверенной в том, кто она такая и что собой представляет; еще я могла бы почувствовать в ней неожиданную и глубоко захороненную основу прочности и упорства.
Это впечатление помогло бы мне поверить в то, что я и она способны установить между собой достаточный раппорт, который будет сохраняться как в штормовую погоду, так и в периоды спокойствия, в ненависти и любви, в чувствах преследования и чувствах доверия, в поисках контакта и гневном отвержении зависимости, близости и интимности. Я бы также поняла, что начинать аналитическую работу, то есть исследование ее сознательных и бессознательных переживаний, истории, воспоминаний, фантазий и снов, а также существующих фрустраций, побед, событий, конфликтов, надежд и страхов, следует очень медленно.
Кроме того, очень важно будет уважать ее право на частную жизнь и ее границы и избегать всего, что могло бы вызвать подозрение, что я могу вторгнуться со своими мыслями и мнениями, давая интерпретаций. Поскольку в жизни Джоан было так много грубого обращения, как сексуального, так и личностного, моей функцией как терапевта будет медленно вести ее по направлению к ее собственным возможным инсайтам.
…Ей 44 года. Эми, ее первому ребенку от первого брака, сейчас 26 лет. Так что Джоан было 18 лет, когда она впервые вышла замуж. Я представляю ее немного полной и ниже среднего роста. Я ожидаю, что в ее подходе и отношении ко мне во время нашего первого интервью проявились бы конфликт и амбивалентность. Она хочет помощи и заботы, но вряд ли ей будет легко поверить мне — поверить, что я не буду грубо использовать ее потребность в помощи. Она может испытать обиду, если осознает, что от кого-нибудь зависит, например, от меня в ситуации терапии. Она стыдится своих потребностей и боится, что ее сочтут надоедливой, на самом деле не заслуживающей профессионального внимания.
Если я заподозрю, что эти внутренние противоречия мешают ей воспользоваться нашей первой встречей и установить со мной контакт, проявляясь в состоянии напряжения и неспособности говорить или смотреть на меня, тогда я попытаюсь донести до нее, что у меня есть некоторое представление о внутренних мучениях Джоан. Я бы также ожидала, что Джоан знает, что я могу быть ее терапевтом. Это означает, что она будет видеть меня регулярно на протяжении долгого времени. Такое знание может быть поддерживающим; но оно также может вызвать в ней нежелание говорить со мной из опасения, что я запомню все, что она скажет мне, и буду напоминать ей это; и если так произойдет, она не сможет вновь похоронить эту информацию, забыть, подавить еще раз или отрицать, поскольку я всегда смогу вернуть это обратно в сознание и заставить ее встретиться с теми воспоминаниями и чувствами, которые были для нее — и до сих пор являются — слишком болезненными, постыдными или нагруженными чувством вины.
Перед завершением этой первой сессии мы обсудили бы с Джоан некоторые практические моменты — количество сессий в неделю, время и даты, которые я могу ей предложить, оплату, продолжительность сессий, отпуска и т. д. Но в конце я бы спросила ее, хочет ли она начать это терапевтическое предприятие и предпринять его со мной.
Ее мазохистские тенденции и навязчивое стремление повторять ранний опыт грубого обращения со стороны обоих родителей могут также препятствовать аналитической работе или даже саботировать ее. Мазохизм действительно может препятствовать терапии, поскольку он несет в себе отрицание личной ответственности человека и переживание вины. В равной степени и дискомфорт или боль не могут служить стимулами к изменению, развитию и росту, поскольку боль и дискомфорт являются на самом деле искомыми и желанными.
И если мазохизм в действительности является объектом навязчивости — как в случае Джоан, — это может препятствовать эффективности терапии. Как я уже отмечала в начале этой главы, наличие компульсии повторения указывает на потребность человека держаться своего прошлого, знакомого — каким бы оно ни было плохим и болезненным — вместо того, чтобы шагнуть в новое или относительно неизвестное. «Знакомый дьявол лучше незнакомого дьявола» — вот та народная мудрость или совет, которому следует такой человек.
Я могу представить, что встретив Джоан, я могла бы почувствовать готовность предложить ей психотерапию, вопреки довольно пессимистичному описанию случая, и, несмотря на серьезный травматический опыт ее раннего детства и последующей жизни, разнообразные психопатологические черты. Действительно, я могу даже обнаружить, что она мне нравится. Я могу увидеть в ней что-то трогательное, возможно потому, что она производит впечатление человека уязвимого, против которого я не создала еще непроницаемых защит. Это правда, что она смотрит на человека настороженно и подозрительно, но в то же время я чувствую, что внутри нее есть упрямая твердость, которая кажется мне вдохновляющей.
Очевидно, с ней будет непросто работать. Я ожидаю кризисов и ярости, а также периодов, когда она будет цепляться за меня, и гнева и отчаяния, когда неизбежно нам будут предстоять периоды разделения, например, на выходные или праздники. Но я могу убедиться в том (или соблазниться тем?), что ее прочность способна спасти и, в конце концов, спасет ее и нашу совместную работу в терапии.
Но еще более важными и вдохновляющими могут оказаться различные признаки того, что в ней присутствует довольно активный архетипический образ раненого целителя; возможно, она почувствует стремление идентифицировать себя с этим интрапсихическим персонажем и позволит ему руководить собой и вдохновлять ее. Усыновление ребенка с мозговым повреждением, ее желание стать консультантом для людей, страдающих от вредных пристрастий и уже достигнутый успех в создании женской группы самопомощи для страдающих расстройствами питания — все это дает мне возможность предположить, что архетип раненого целителя присутствует и активен.
Это, я полагаю, является хорошим предвестником для психотерапевтической работы. Я ожидаю, что перенос Джоан, то есть ее чувства ко мне. будут часто и с большой силой метаться между ненавистью н любовью, между требованиями тотальной доступности, тотальной предусмотрительности и тотального отвержения всего, что я ей предлагаю, или между слепой верой и глубоким недоверием. Особенно в начале нашей совместной работы она будет неспособна доверять мне, неспособна поверить, что я добровольно буду давать ей что-то хорошее и питающее, буду о ней заботиться или буду присутствовать в комнате для нее, или что мои интерпретации предназначаются для того, чтобы помочь ей найти смысл, что я делаю все это, не требуя взамен ее полного подчинения мне или отказа от ее самобытности или ее собственных чувственных удовольствий и инстинктивных потребностей.
Учитывая пережитый ею опыт грубого обращения — с телом, чувствами, или идентичностью, я понимаю, что мне придется быть особенно осторожной, делая или говоря что-либо, что может способствовать ее дальнейшему проецированию на меня использующих ее родителей. Однако необходимость сдерживать себя, ограничивать свое желание сделать ей подарок, поделившись некоторыми моими инсайтами, пониманием, открытиями, касающимися некоторых ее бессознательных сил или личностей, — все это временами будет вызывать во мне переживания гнева, фрустрации и беспокойства. Даже оглядываясь назад, я не всегда буду знать, происходят ли эти почти враждебные реакции на Джоан от иллюзорного или синтонного контрпереноса (в последнем случае они давали бы мне информацию о проективной идентификации с тем, что бессознательно переживала Джоан).
В другие периоды я могу чувствовать себя как бы зараженной печалью, отчаянием и опасением, что я бесполезна и никаких улучшений не произойдет. Когда подобное настроение будет охватывать меня, я буду испытывать своего рода бессильное сострадание Джоан, что может порождать у меня представление о том, как я бью Джоан по щекам и стараюсь вновь убедить ее, что в ней есть ценность, что она уже многого достигла и что она способна стать более привлекательной и любимой.
Подобно многим пациентам с булимией, у Джоан слишком мало самоуважения и она боится, что может вызывать в людях чувства отвращения и отвержения. Тот факт, что ее самоатаки столь интенсивны и глубоки, может побуждать другого человека применять в этих случаях какое-либо простое и действенное средство повышения уверенности в своих силах.
Повышение чувства самоценности окажется полезным, когда ей придется встречаться лицом к лицу с теми импульсами и переживаниями, которые, я подозреваю, существуют и являются активными внутри Джоан, но отодвинуты в тень, как, например, гнев, ненависть и обида, или фантазии насилия, убийства, отмщения или даже тайное сексуальное удовольствие.
С Джоан, очевидно, придется серьезно работать с булимией, а также с темой взаимозависимости и взаимодействия тела и психики, со смещением генитального опыта на оральный и со всем символизмом, включенным в эти процессы. Сама Джоан, кажется, готова взяться за это, судя по комментарию, сделанному ею во время интервью в клинике Ренфрю, когда она выразила желание «работать с чувством, что я набиваю себя». Это замечание было бы для меня особенно важным при принятии решения, брать ли Джоан в аналитическую терапию.
Похоже, существует универсальное соотношение между тенденцией к развитию психосоматических симптомов, и даже реальных болезней, и способностью к символизации. Осознание этого факта может определять терапевтическую стратегию и оказаться особенно важным при работе с Джоан.
Нам очень мало известно о раннем детстве Джоан. Ее переживания с пятилетнего возраста и далее, когда она чувствовала — и была — грубо используема родителями, объективно являются настолько болезненными, настолько интенсивными, пугающими и конфликтными, что их тьма, их тень покрыла как более ранние, так и более поздние события ее жизни. Я подозреваю, что некоторые из этих событий будут раскрыты при переносе и контрпереносе. Также с их помощью мы могли бы получить доступ к воспоминаниям о том, что с нею происходило, и стимулировать процесс переживания аффектов, сопровождавших эти события, заново, здесь и сейчас.
Именно в таком переживании заново в новом контексте и отношениях сегодняшнего дня может произойти перемена и исцеление. И эти сегодняшние отношения с аналитиком способны помочь увеличить доверие, веру в «другого» и веру в себя, в свои собственные ресурсы и способности. Это может помочь ей освободиться от темных и зловещих частей ее собственной психической истории, в которой она чувствовала себя пойманной в ловушку и вынужденной попадаться в нее вновь и вновь.