Нервная булимия. Случай Джоан (Р. Гордон)

Когда я впервые прочла случай Джоан, записанный Центром Ренфрю, я почувствовала шок от унылости ее истории. В ее жизни, казалось, полностью отсутствовал опыт любви, поддержки, заботы, присутствия хотя бы кого-то, кто был бы способен поддержать ее, защитить или поощрять к тому, чтобы она ценила себя, заботилась о себе и защищала себя. Такая история жизни может вызывать отчаяние, пессимизм, жалость и отсутствие веры в успех. В то же время в ее истории присутствуют одна или две черты, мерцающие, как светлые огоньки, подобно маленьким звездам в очень темном космическом пространстве. И само их присутствие вызывает вопрос. До какой степени Джоан действительно является только жертвой судьбы; или она в то же время и творец ее?

…В истории ее жизни было много негативных факторов, серьезные нарушения родительско-детских отношений, и очевидно, что ее образы и симптомы относятся к доэдиповой стадии развития. Однако присутствуют и признаки зарождающейся способности воспринимать и общаться с помощью метафор и символов и потенциальная идентификация с раненым целителем, что пробуждает во мне интерес и некоторый оптимизм.

Я чувствую, что исход ее развития и терапии может показать, что мужчины и женщины не всегда являются пассивными носителями своей судьбы. Они не всегда являются лишь ареной, на которой проявляют себя биологические, инстинктивные и даже архетипические силы.

Я верю, что чувствую себя комфортно в школе развития потому, что в ней уделяется должное внимание и анализу, и синтезу, а также психологическим процессам дифференциации и интеграции. Окидывая Джоан холодным клиническим взглядом, я вижу, что она является депрессивным человеком с заметными мазохистскими тенденциями, которые часто проявляются компульсивным путем. Снова и снова ей удается попадать в ситуации, где она оказывается в условиях, очевидно сходных с некоторыми ее болезненными ранними переживаниями. Это порождает подозрение, что у нее существует бессознательная потребность в повторении прошлого опыта; что она не может освободиться от него.

Означает ли это, что она не смеет встретиться с новым? Ее принудительное бессознательное повторение тщательно маскируется и сверхкомпенсируется ее поведением и сознательными мыслями: она быстро и часто перемещается от одного сексуального партнера к другому, от одного рождения ребенка к следующему и от одной работы или занятия к другому. Вероятно у Джоан, в результате природно-воспитательной комбинации, существует предрасположенность к депрессии и расстройствам питания. Она описывает свою мать как находившуюся «вечно в депрессии» и весившую невероятно много — 300 фунтов; а ее собственной старшей дочери Эми был поставлен диагноз «биполярное расстройство».

Очевидно оба родителя, отец и мать, сексуально использовали ее. Ее отец, хоть и был строгим и эмоционально дистантным, использовал ее сексуально, начиная с пятилетнего возраста, тогда как мать хотела, чтобы Джоан «ласкала ее грудь». Другими словами, все потенциально приятные, питающие и обогащающие переживания и чувства были даны ей в форме принуждения, а не предложены как дар; им не позволено было развиться естественным и органичным путем на основе значимых и эмоционально равных отношений. Очень легко прочувствовать и поверить, что она вспоминает свое детство как «небезопасное и полное страхов».

На момент поступления в Ренфрю у Джоан была булимия, «по крайней мере, трижды в день она объедалась, вслед за чем ее рвало». Ее булимия, я думаю, несомненно, связана с сильным искажением образа тела. Она весит нормальные 144 фунта при росте 5 футов 6 дюймов, но считает себя толстой. Это наводит меня на мысль, что у нее существует бессознательная идентификация с ее тучной, чрезвычайно толстой матерью.

Это должно быть особенно больно, учитывая, что она переживает взрывоопасную смесь противоречивых чувств по отношению к своей матери. Возможно, она очень нуждается в том, чтобы эта мать превратилась в любящую и заботящуюся, но прежде всего, и более реалистически, она испытывает сильную ненависть и недоверие к той, которая вместо того, чтобы защитить ее от насилия отца, фактически так организовала условия их жизни, чтобы оно могло совершаться, тогда как ее старшей сестре удалось избежать манипулятивности и предательского сговора родителей.

На основе простого описания своей истории, еще до встречи и начала работы с ней, я начинаю подозревать, что ее обжорство и рвота являются карикатурной драматизацией, разыгрыванием того, что с нею делали ее родители. В конце концов, это мать вынуждала ее приближаться к ее груди, ассоциирующейся с пищей, то есть, с молоком и оральными удовольствиями, связанными с сосанием. А отец принуждал ее переживать преждевременный опыт возбуждения и удовольствий, связанных с гениталиями.

Таким образом, то, что может и должно быть потенциально удовлетворяющим и наполняющим, утрачено и извращено, поскольку стимуляция органов тела являлась для нее насильственной и неподконтрольной. Не вынуждает ли Джоан ее компульсивное обжорство чувствовать себя униженной, а то и переживать деперсонализацию, что и обращает удовольствие в интенсивное неудовольствие?

Телесное переживание булимии, как мне кажется, представляет собой резкие переходы от чувства, что внутри нее или него нечто некомфортно переполнено, к чувству, что внутри — зияющая пустота. В случае Джоан, то, что она отрыгивает, извергает из себя, символически, мне кажется, представляет нежеланное молоко матери и нежеланное семя отца.

Чувство бессилия и положение жертвы, которые Джоан переживала в детском возрасте, особенно в связи с родителями, у взрослой Джоан, возможно, трансформировалось в компульсии и пристрастия, которые и служат для нее теперь источником ощущения беспомощности и неспособности.

Тот факт, что Джоан не удалось «заметить признаки» того, что ее второй муж сексуально использовал двух ее маленьких дочерей, показывает, сколь глубоко она подавила и отделила от себя свой собственный опыт переживания насилия со стороны отца. И действительно, с темой отцовско-дочернего инцеста должны ассоциироваться очень сложные и амбивалентные чувства, что и повергло ее затем в состояние нечувствительности, слепоты, глухоты и отрезанности от своих детей; и, возможно, здесь также присутствует определенного рода идентификация с матерью.

Мазохистские тенденции Джоан, кажется, и привели ее к двум бракам, в которых она повторяла и заново проживала все раны и драмы своего детства. Ее первые два мужа были жестокими, грубыми, неверными и безжалостными; второй муж внезапно бросил ее и троих детей без всякой подготовки, предупреждения или объяснения.

Когда она обратилась в Ренфрю, она была замужем в третий раз, но не было еще никакой информации или способа узнать о том, как могут развиваться эти отношения. Она также сообщила в Ренфрю, что временами, переживая особенно сильную тревогу или эмоциональную боль, она бьет себя по голове или по области желудка. Я думаю о том, не указывает ли это на особого рода раскол, существующий в ее эго-сознании, поскольку, нанося себе удары, она дает выход не только своему мазохизму, то есть пристрастию к боли, но также и своему садизму, поскольку в подобных действиях присутствует не только жертва, но и преследователь.

Принятие в семью еще одного ребенка, инвалида с церебральным параличом, в то время как она ожидала третьего ребенка, выглядит для меня еще одним проявлением мазохизма, хотя я думаю и о том, не может ли это также быть понято как выражение бессознательного стремления к почти героической заботе и целительству.

Это опять возвращает меня к моему первоначальному впечатлению, что, несмотря на общие неблагоприятные черты ее отношений в родительской семье и позже, присутствуют также некоторые проблески света. Я думаю о том, что недавно она организовала «группу самопомощи для женщин с расстройствами питания», или что после того, как она «потеряла все», когда ее бросил второй муж, она умудрилась, в конце концов, найти работу «кассира и специалиста по сервировке пищи» и успешно продолжала работать там.

Но еще более вдохновляющими с психотерапевтической точки зрения являются признаки того, что Джоан способна думать и выражать себя с помощью метафор и символов. Так, например, когда ее спросили в Ренфрю, в чем ей нужна помощь, она ответила, что хочет поработать с чувством, что она «набивает себя».

Ее долгосрочная цель стать консультантом для людей, страдающих от вредных пристрастий, также поддерживает мое ощущение, мое смутное подозрение, что в ней присутствует, вместе с переживаниями боли, недоверия и неспособности, противоположная сила — стремление лечить себя и других.

Таким образом, когда я погрузилась глубже в описание истории Джоан и представленных ею проблем, сквозь мои первоначально мрачные ощущения стали пробиваться лучики света; то есть я смогла заметить один или два потенциально обнадеживающих знака, которые позволяют мне думать, что аналитическая работа возможна и может оказаться полезной.

---

А теперь позвольте мне высказать свои предположения и догадки о том, как я могла бы строить свою работу, учитывая мой теоретический и клинический опыт и точку зрения, а также ту информацию, которой я рас­полагаю на данный момент о Джоан.

Увидев Джоан впервые, я, наверное, решила бы предложить ей аналитическую психотерапию. Возможно, она бы мне понравилась. Я отне­слась бы к ней как к женщине, которой был нанесен серьезный ущерб и у которой весьма слабо развито чувство собственной ценности, женщи­не весьма неуверенной в том, кто она такая и что собой представляет; еще я могла бы почувствовать в ней неожиданную и глубоко захоронен­ную основу прочности и упорства.

Это впечатление помогло бы мне по­верить в то, что я и она способны установить между собой достаточный раппорт, который будет сохраняться как в штормовую погоду, так и в периоды спокойствия, в ненависти и любви, в чувствах преследования и чувствах доверия, в поисках контакта и гневном отвержении зависимо­сти, близости и интимности. Я бы также поняла, что начинать аналитическую работу, то есть иссле­дование ее сознательных и бессознательных переживаний, истории, воспоминаний, фантазий и снов, а также существующих фрустраций, по­бед, событий, конфликтов, надежд и страхов, следует очень медленно.

Кроме того, очень важно будет уважать ее право на частную жизнь и ее границы и избегать всего, что могло бы вызвать подозрение, что я могу вторгнуться со своими мыслями и мнениями, давая интерпретаций. По­скольку в жизни Джоан было так много грубого обращения, как сексу­ального, так и личностного, моей функцией как терапевта будет мед­ленно вести ее по направлению к ее собственным возможным инсайтам.

…Ей 44 года. Эми, ее первому ребенку от первого брака, сейчас 26 лет. Так что Джоан было 18 лет, когда она впервые вышла замуж. Я представляю ее немного полной и ниже среднего роста. Я ожидаю, что в ее подходе и отношении ко мне во время нашего перво­го интервью проявились бы конфликт и амбивалентность. Она хочет помощи и заботы, но вряд ли ей будет легко поверить мне — поверить, что я не буду грубо использовать ее потребность в помощи. Она может испытать обиду, если осознает, что от кого-нибудь зависит, например, от меня в ситуации терапии. Она стыдится своих потребностей и боится, что ее сочтут надоедливой, на самом деле не заслуживающей профессионального внимания.

Если я заподозрю, что эти внутренние противоречия мешают ей вос­пользоваться нашей первой встречей и установить со мной контакт, про­являясь в состоянии напряжения и неспособности говорить или смот­реть на меня, тогда я попытаюсь донести до нее, что у меня есть некото­рое представление о внутренних мучениях Джоан. Я бы также ожида­ла, что Джоан знает, что я могу быть ее терапевтом. Это означает, что она будет видеть меня регулярно на протяжении долгого времени. Такое знание может быть поддерживающим; но оно также может вызвать в ней нежелание говорить со мной из опасения, что я запомню все, что она скажет мне, и буду напоминать ей это; и если так произойдет, она не сможет вновь похоронить эту информацию, забыть, подавить еще раз или отрицать, поскольку я всегда смогу вернуть это обратно в сознание и заставить ее встретиться с теми воспоминаниями и чувствами, которые были для нее — и до сих пор являются — слишком болезненными, по­стыдными или нагруженными чувством вины.

Перед завершением этой первой сессии мы обсудили бы с Джоан неко­торые практические моменты — количество сессий в неделю, время и даты, которые я могу ей предложить, оплату, продолжительность сессий, отпуска и т. д. Но в конце я бы спросила ее, хочет ли она начать это те­рапевтическое предприятие и предпринять его со мной.

Ее мазохистские тенденции и навязчивое стремление повторять ранний опыт грубого обращения со стороны обоих родителей могут также пре­пятствовать аналитической работе или даже саботировать ее. Мазохизм действительно может препятствовать терапии, поскольку он несет в себе отрицание личной ответственности человека и переживание вины. В равной степени и дискомфорт или боль не могут служить стимулами к изменению, развитию и росту, поскольку боль и дискомфорт являются на самом деле искомыми и желанными.

И если мазохизм в действительно­сти является объектом навязчивости — как в случае Джоан, — это может препятствовать эффективности терапии. Как я уже отмечала в начале этой главы, наличие компульсии повторения указывает на потребность человека держаться своего прошлого, знакомого — каким бы оно ни было плохим и болезненным — вместо того, чтобы шагнуть в новое или относительно неизвестное. «Знакомый дьявол лучше незнакомого дья­вола» — вот та народная мудрость или совет, которому следует такой человек.

Я могу представить, что встретив Джоан, я могла бы почувствовать готовность предложить ей психотерапию, вопреки довольно пессимистичному описанию случая, и, несмотря на серьезный травматический опыт ее раннего детства и последующей жизни, разнообразные психопа­тологические черты. Действительно, я могу даже обнаружить, что она мне нравится. Я могу увидеть в ней что-то трогательное, возможно по­тому, что она производит впечатление человека уязвимого, против кото­рого я не создала еще непроницаемых защит. Это правда, что она смотрит на человека настороженно и подозрительно, но в то же время я чувствую, что внутри нее есть упрямая твердость, которая кажется мне вдохновляющей.

Очевидно, с ней будет непросто работать. Я ожидаю кризисов и ярости, а также периодов, когда она будет цепляться за меня, и гнева и отчаяния, когда неизбежно нам будут предстоять периоды разделения, на­пример, на выходные или праздники. Но я могу убедиться в том (или соблазниться тем?), что ее прочность способна спасти и, в конце концов, спасет ее и нашу совместную работу в терапии.

Но еще более важными и вдохновляющими могут оказаться различные признаки того, что в ней присутствует довольно активный архетипиче­ский образ раненого целителя; возможно, она почувствует стремление идентифицировать себя с этим интрапсихическим персонажем и позво­лит ему руководить собой и вдохновлять ее. Усыновление ребенка с моз­говым повреждением, ее желание стать консультантом для людей, стра­дающих от вредных пристрастий и уже достигнутый успех в создании женской группы самопомощи для страдающих расстройствами питания — все это дает мне возможность предположить, что архетип раненого це­лителя присутствует и активен.

Это, я полагаю, является хорошим предвестником для психотерапевтической работы. Я ожидаю, что перенос Джоан, то есть ее чувства ко мне. будут часто и с большой силой метаться между ненавистью н любовью, между требова­ниями тотальной доступности, тотальной предусмотрительности и то­тального отвержения всего, что я ей предлагаю, или между слепой верой и глубоким недоверием. Особенно в начале нашей совместной работы она будет неспособна доверять мне, неспособна поверить, что я добро­вольно буду давать ей что-то хорошее и питающее, буду о ней заботить­ся или буду присутствовать в комнате для нее, или что мои интерпрета­ции предназначаются для того, чтобы помочь ей найти смысл, что я де­лаю все это, не требуя взамен ее полного подчинения мне или отказа от ее самобытности или ее собственных чувственных удовольствий и инстинктивных потребностей.

Учитывая пережитый ею опыт грубого обращения — с телом, чувствами, или идентичностью, я понимаю, что мне придется быть особенно осто­рожной, делая или говоря что-либо, что может способствовать ее даль­нейшему проецированию на меня использующих ее родителей. Однако необходимость сдерживать себя, ограничивать свое желание сделать ей подарок, поделившись некоторыми моими инсайтами, пони­манием, открытиями, касающимися некоторых ее бессознательных сил или личностей, — все это временами будет вызывать во мне пережива­ния гнева, фрустрации и беспокойства. Даже оглядываясь назад, я не всегда буду знать, происходят ли эти почти враждебные реакции на Джоан от иллюзорного или синтонного контрпереноса (в последнем слу­чае они давали бы мне информацию о проективной идентификации с тем, что бессознательно переживала Джоан).

В другие периоды я могу чувствовать себя как бы зараженной печалью, отчаянием и опасением, что я бесполезна и никаких улучшений не произойдет. Когда подобное настроение будет охватывать меня, я буду испытывать своего рода бес­сильное сострадание Джоан, что может порождать у меня представление о том, как я бью Джоан по щекам и стараюсь вновь убедить ее, что в ней есть ценность, что она уже многого достигла и что она способна стать более привлекательной и любимой.

Подобно многим пациентам с були­мией, у Джоан слишком мало самоуважения и она боится, что может вы­зывать в людях чувства отвращения и отвержения. Тот факт, что ее са­моатаки столь интенсивны и глубоки, может побуждать другого человека применять в этих случаях какое-либо простое и действенное средство повышения уверенности в своих силах.

Повышение чувства самоце­нности окажется полезным, когда ей придется встречаться лицом к лицу с теми импульсами и переживаниями, которые, я подозреваю, существуют и являются активными внутри Джоан, но отодвинуты в тень, как, например, гнев, ненависть и обида, или фантазии насилия, убийства, отмщения или даже тайное сексуальное удовольствие.

С Джоан, очевидно, придется серьезно работать с булимией, а также с темой взаимозависимости и взаимодействия тела и психики, со смещением генитального опыта на оральный и со всем символизмом, включенным в эти процессы. Сама Джоан, кажется, готова взяться за это, судя по комментарию, сделанному ею во время интервью в клинике Ренфрю, когда она выразила желание «работать с чувством, что я набиваю себя». Это замечание было бы для меня особенно важным при принятии решения, брать ли Джоан в аналитическую терапию.

Похоже, существует универсальное соотношение между тенденцией к развитию психосоматических симптомов, и даже реальных болезней, и способностью к символизации. Осознание этого факта может определять терапевтическую стратегию и оказаться особенно важным при работе с Джоан.

Нам очень мало известно о раннем детстве Джоан. Ее переживания с пятилетнего возраста и далее, когда она чувствовала — и была — грубо используема родителями, объективно являются настолько болезненными, настолько интенсивными, пугающими и конфликтными, что их тьма, их тень покрыла как более ранние, так и более поздние события ее жизни. Я подозреваю, что некоторые из этих событий будут раскрыты при переносе и контрпереносе. Также с их помощью мы могли бы получить доступ к воспоминаниям о том, что с нею происходило, и стимулировать процесс переживания аффектов, сопровождавших эти события, заново, здесь и сейчас.

Именно в таком переживании заново в новом контексте и отношениях сегодняшнего дня может произойти перемена и исцеление. И эти сегодняшние отношения с аналитиком способны помочь увеличить доверие, веру в «другого» и веру в себя, в свои собственные ресурсы и способности. Это может помочь ей освободиться от темных и зловещих частей ее собственной психической истории, в которой она чувствовала себя пойманной в ловушку и вынужденной попадаться в нее вновь и вновь.